EPIdémie - Recherche 6 (Eclairages scientifiques)

Eclairage : Une question entre science et société : les enjeux de la vaccination

 

En 2015, une étude Ispos réalisée en France révèle que 29% des sondés se révèlent méfiants face aux vaccins.  Cette réticence n’est pas prise à la légère. Au point d’inciter l’Académie de médecine à placer sa première séance hebdomadaire de février 2016 sous le thème provocateur de : « Et si l’on cessait de vacciner ? ». Le professeur François Bricaire, membre de l’Académie de médecine et chef du service maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris déclarait : "Il est regrettable d’en être arrivé là au pays de Pasteur. Dans le monde, un enfant meurt toutes les 20 secondes du non accès à ce geste". Dans l’Hexagone, les preuves chiffrées ont été apportées par le Dr Daniel Levy Bruhl, épidémiologiste à l’Institut de veille sanitaire. "En France, chaque année, depuis environ 10 ans, 5 à 20 enfants meurent en raison d’une absence de vaccination, surtout de rougeole mais aussi de méningite, de pneumonie ou de coqueluche". Des exemples historiques confirment le lien entre arrêt de la vaccination et augmentation des maladies infectieuses. Ainsi, en 1994, l’arrêt de la vaccination antidiphtérique en Russie pour des raisons économiques a été suivi  par une flambée de cas (47000 pour 2500 décès en cinq ans). Aujourd’hui, on observe des recrudescences de certaines maladies infantiles, notamment dans les pays développés. C’est le cas des épidémies de rougeole aux Etats-Unis (644 cas), au Pays-de-Galles (808 cas) et en France (23000 cas entre 2008 et 2012). Pourtant, les études épidémiologiques passées ont montré la corrélation négative entre taux de couverture vaccinale et incidence de la maladie. Aujourd’hui, des pays comme la Finlande qui présentent une couverture vaccinale supérieure à 95% sont les seuls à ne plus enregistrer de nouveaux cas autochtones.

 

A quoi servent les vaccins ?

La vaccination apporte tout d’abord un bénéfice à l’individu vacciné. On estime à 2 à 3 millions le nombre de vies sauvées chaque année grâce à la vaccination (Source : OMS). Les vaccins contiennent principalement un élément antigénique, reconnu par l’organisme et qui initie à son encontre une réaction immunitaire. Cet élément antigénique peut être un agent infectieux inactivé chimiquement (comme c’est le cas pour la grippe), ou un élément vivant dont on a isolé une souche non pathogène (cas du vaccin bilié de Calmette et Guérin nommé BCG), ou encore de toxines (molécules produites par l’agent infectieux) neutralisées (exemple du tétanos). Dans tous les cas, ces éléments vont initier une réaction immunitaire, sans déclencher les symptômes liés à la maladie. Lors de la première rencontre avec un antigène donné, le corps élabore une réaction dite adaptative. Des cellules immunitaires spécifiques de l’antigène sont présentes en grand nombre et leurs actions entraînent la neutralisation et/ou la destruction des éléments pathogènes.

Une partie de ces cellules, tout aussi spécifiques de l’antigène que les autres, ne va cependant pas être impliquée dans la réaction immunitaire en cours. Ayant la particularité de présenter une durée de vie plus importante, elles vont rester en veille dans l’organisme jusqu’à la prochaine rencontre avec l’antigène. On les appelle « cellules mémoire » car elles conservent la mémoire de la rencontre préalable avec l’antigène. La mise en place de la réaction adaptative est longue (plusieurs jours). Mais la présence de ces cellules « mémoire » permet d’initier une réaction immunitaire plus rapide et quantitativement plus importante que lors de la première rencontre avec l’antigène.

Ce mécanisme utilisé par l’organisme est exploité par le phénomène de vaccination : une forme immunogène (mais non pathogène) est injectée dans l’organisme qui développe une réaction immunitaire et donc génère ces cellules mémoires. Lorsque le système rencontrera ultérieurement le même antigène, dans le cadre d’une infection, il pourra directement développer une réaction immunitaire efficace. Dans certains cas comme celui de la grippe, une vaccination régulière est indispensable car chaque année, le virus ayant muté, il présente des molécules antigéniques légèrement différentes. Les rappels sont aussi le moyen de maintenir suffisant le stock de cellules mémoires dans l’organisme.

La vaccination a permis une diminution drastique de la prévalence des maladies infectieuses au cours du dernier siècle. Ainsi, en France, la diphtérie est passée de 45000 cas par an en 1923 à 0 aujourd’hui, la coqueluche de 550000 cas par an en 1926 à 400, la poliomyélite de 4000 cas par an à 0.

 

L’immunité de groupe

L’objectif des instances médicales est en fait d’atteindre une valeur seuil de la population au-delà de laquelle la maladie va disparaître. L’effet recherché est celui d’une immunité de groupe. Les modèles épidémiologiques montrent qu’un R0 supérieur à 1 est une condition nécessaire à l’existence d’une épidémie et que cette condition dépend notamment du nombre d’individus susceptibles de déclencher la maladie dans la population (voir partie 4). Ainsi, pour éviter une épidémie, il faut diminuer le nombre de ces individus. La vaccination est le moyen de lutte le plus utilisé et le plus efficace pour empêcher l’émergence des épidémies de maladies infectieuses (Keeling et Rohani, 2007). Elle permet de limiter l’apparition de l’épidémie aux cas où : R0 (1 – p) est supérieur à 1, avec p désignant la couverture vaccinale. Ainsi on peut calculer, pour chaque maladie, la couverture vaccinale minimale à appliquer pour empêcher l’épidémie. Elle sera égale à : 1 – 1/R0 .

Deux résultats émergent de cette équation : le premier est qu’il n’est pas nécessaire de vacciner tous les individus d’une population pour la protéger contre une maladie. C’est cette idée que recouvre la notion d’immunité de groupe. Le second résultat est que la couverture vaccinale minimale à atteindre dépend de la virulence de la maladie. Ainsi, l’objectif de vaccination pour la grippe se situe autour de 70% alors qu’il est de 95% pour des maladies très contagieuses comme la rougeole ou la coqueluche.

Cette immunité de groupe est fondamentale pour protéger les groupes qui ne peuvent pas être vaccinés comme les nouveau-nés et les immunodéprimés pour lesquels certains vaccins sont contre-indiqués. De plus, certains pays observent des mouvements de populations en provenance de pays où la protection vaccinale des enfants est inférieure à celle des adultes. Des maladies qui avaient quasiment disparu pourraient réapparaître en l’absence d’une immunité de groupe.

 

Les origines de la réticence

Plusieurs raisons se conjuguent pour expliquer la réticence vis-à-vis de la vaccination dans les pays développés. La première est justement la diminution de la prévalence des maladies infectieuses que la vaccination combat, induisant les oublis des bénéfices associés à cette dernière.  Une autre explication selon le Docteur Kamel Senouci, en charge de la coordination du secrétariat de l’OMS pour le programme d’action mondiale pour les vaccins (GIVAP), est le manque de simplicité d’accès à la vaccination, qui oblige à passer deux fois chez le médecin et une fois à la pharmacie pour acheter le vaccin. Mais d’autres éléments ont participé à développer une réelle méfiance vis-à-vis des vaccins dans la population. C’est le cas par exemple du fiasco de la communication lors de la campagne de vaccination par le gouvernement français lors de l’épidémie de grippe A/H1N1 de 2009. Le taux de confiance des français dans la vaccination était alors passé de 90% avant 2009 à 60% en 2010. Un autre facteur participe également à égrener la confiance envers ces produits : les ruptures régulières de stocks de certains vaccins dans les pharmacies. La demande croissante sur le marché international induirait une pénurie de certains vaccins, notamment les injections combinées tétravalentes (contenant les 3 vaccins obligatoires : diphtérique – tétanique – poliomyélitique et la coqueluche) et pentavalentes (qui associent aussi le vaccin contre la grippe B). En revanche, la combinaison hexavalente qui comprend aussi le vaccin contre l’hépatite B est disponible. Or, celle-ci présente un coût plus élevé, ce qui alimente la suspicion envers les industriels. Dans le but d’enrayer les problèmes d’approvisionnement, le ministère de la Santé a annoncé le 12 janvier 2016 un plan d’action qui interdit l’exportation des vaccins en rupture de stock et facilite les importations. Un autre facteur qui induit de la confusion dans l’esprit des patients est l’existence du statut « obligatoire » de certains vaccins. Cette distinction entre vaccins obligatoires et recommandés a induit l’idée que certains vaccins sont inutiles et uniquement recommandés sous la pression des lobbys pharmaceutiques. Le gouvernement français s’attaque en 2016 à une rénovation de la politique vaccinale dans l’objectif d’effacer ces confusions.

 

Le débat autour des adjuvants

Un autre élément souvent au centre des débats sur la vaccination est celui des adjuvants. En 2009, le gouvernement français propose deux formes vaccinales contre la grippe H1N1, dont une sans adjuvant réservé aux femmes enceinte. Cet événement a contribué à amplifier le doute autour de ces molécules. Pourtant, les adjuvants sont importants dans le fonctionnement du vaccin. Dans l’organisme, la réponse immunitaire adaptative induisant la formation des cellules mémoires doit être activée par une première réponse immunitaire. Pour induire cette première réponse, les vaccins contiennent une molécule comme l’aluminium appelée adjuvant. Annick Guimezanes, immunologiste implique l’importance d’une approche pédagogique autour de ces molécules : « Il faudrait que les médecins puissent expliquer à leurs patients le fonctionnement des adjuvants. Ces derniers passent pour des bêtes noires alors que certains, comme l’aluminium, sont utilisés efficacement depuis plus d’un siècle pour renforcer la réponse immunitaire contre certains antigènes. Parallèlement, il convient de continuer à mener des études pour être en mesure de répondre aux craintes qu’ils peuvent susciter ». Les adjuvants sont essentiellement perçus comme une cause de déclenchement de maladies auto-immunes.  Annick Guimezanes poursuit à ce sujet : « Il est important de ne pas confondre la cause et le facteur déclenchant de ces maladies, qui sont multifactorielles, et évoluent à bas bruit. Le facteur déclenchant, qui est le dernier événement observé avant l’apparition des signes cliniques, peut être une grossesse, un stress, une vaccination ou la maladie infectieuse elle-même ».

Pourtant, plusieurs mouvements anti-vaccins ont été initiés par des médecins. C’est le cas en France du chirurgien Docteur Joyeux, initiateur d’une pétition relativement suivie. Malgré les critiques sur les contre-vérités scientifiques portées par la pétition et la plainte déposée par le Conseil national de l’ordre des médecins à l’encontre du chirurgien, la défiance du public grandit. En Angleterre, une affaire de plus grande ampleur a influencé l’opinion publique. En 1998, l’ancien chirurgien Andrew Wakefield affirme l’existence d’un lien entre le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) et l’autisme dans un article publié par la revue The Lancet. Depuis, ce lien n’a jamais été prouvé. Le 28 janvier 2010, le General Medical Council britannique (Conseil général de la médecine en Grande-Bretagne) émet un jugement selon lequel certains éléments de l'article de Wakefield et ses coauteurs sont « incorrects » et ses méthodes de recherche « non éthiques ». Parmi les reproches adressés à l’étude se trouve le fait qu’elle portait sur seulement 12 personnes. Le journaliste britannique Brian Deer, du Sunday Times, a par ailleurs dénoncé un conflit d’intérêt, suggérant que Andrew Wakefield avait touché des rémunérations en prévision d’un procès en recours collectif. Le journal Lancet a décidé de rétracter l’étude en 2010. En janvier 2011, le British Medical Journal qualifie l’étude de fraude et accuse Andrew Wakefield d'avoir délibérément falsifié ses données. Malgré ces diverses rétractions, la Grande-Bretagne verra une diminution de la vaccination ROR de 92 % à 78,9 % entre 1998 et 2003 et une recrudescence de la rougeole associée.

L’anthropologue Heidi Larson a rédigé le rapport  « The State of Vaccine Confidence 2015 » qui analyse la situation à l’échelle mondiale. Elle dégage deux oppositions principales : l’opinion idéologique, qui pousse certaines parties des populations de pays développés (et les couches les plus fortunées des pays émergents) à rejeter les nouvelles technologies.  L’autre motif, davantage rencontré dans les populations pauvres et marginalisées, est celui d’une résistance vis-à-vis des injonctions gouvernementales qui inspirent de la méfiance. Dans les deux cas, il est indispensable de prendre le temps d’expliquer l’utilité des vaccins et de ne pas considérer que c’est un fait acquis. Heidi Larson suggère la nécessité d’investir dans la recherche en sciences sociales pour comprendre les facteurs et les contextes historiques, sociétaux et politiques qui peuvent influencer le public et arriver à initier un dialogues entre les autorités, les professionnels de santé et le public pour générer une confiance nécessaire envers les vaccins.

Transmettre la notion d’une balance bénéfices – risques est fondamentale en ce sens. Comme concluait un groupe de travail de l’Académie de médecine en 2012 : « L’analyse détaillée des conditions nécessaires à la provocation d’une maladie auto-immune n’apporte aucune preuve à ce jour permettant d’incriminer les vaccins ou les adjuvants. Tout moratoire portant sur la non-utilisation des adjuvants aluminiques rendrait impossible la majorité des vaccinations. La résurgence des maladies prévenues par ces vaccins entraînerait, en revanche, et de façon certaine, une morbidité très supérieure à celle, hypothétique, des maladies auto-immunes ou neurologiques imputées à la vaccination. »
 

 

Sources

  • La vaccination remise en question sur LeMonde.fr
  • Goldacre B., Bad Science, Fourth Estate
  • Les sept raisons essentielles pour que la vaccination reste une priorité dans la région européenne de l’OMS sur http://www.euro.who.int Consulté le 13/05/2016.
  • Épidémie de rougeole en France. http://www.invs.sante.fr Consulté le 13/05/2016.
  • Bonmarin, D. Levy-Bruhl Institut de Veille Sanitaire, La rougeole en France : impact épidémiologique d’une couverture vaccinale sub-optimale., Eurosurveillance vol 7, n°4 avril 2002. <http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/em/v07n04/v07n04.pdf> Consulté le 13/05/2016.

 

 

Partenaires du projet

Fondation La main à la pâte